Traumasporen

09/26/19

‘Traumatische stress is de ziekte van het niet werkelijk in het heden kunnen leven’ – Pierre Janet (1889)

Niet iedere psychiater heeft het in zich om een pageturner te schrijven. Bessel van der Kolk, Amerikaan van Nederlandse origine, wel. Hij deed het met The body keeps the score, vertaald als Traumasporen. Niet dat het lezen daarvan persé een aangename ervaring is, want de casuïstiek die hij beschrijft is aangrijpend. Bovendien komt zijn voornaamste boodschap luid en duidelijk over: vroegkinderlijk en ander trauma ligt aan de basis van uiteenlopende ziektebeelden en psycho-sociale problemen en komt veel vaker voor dan wordt onderkend. Zo weten we inmiddels dat meer dan de helft van de mensen die psychiatrische hulp zoeken in hun (vroege) jeugd zijn mishandeld, verlaten, verwaarloosd of verkracht of getuige zijn geweest van geweld binnen het gezin. Omdat deze mensen vaak in de loop van de tijd verschillende diagnosen krijgen, terwijl de onderliggende oorzaak in werkelijkheid trauma is, pleit Van der Kolk voor een nieuwe diagnose onder de naam Complexe Post-Traumatische Stress-Stoornis (CPTSS). De heren en dames van de DSM-V heeft hij hier niet van weten te overtuigen (of er speelden teveel andere belangen mee), maar deze lezer overtuigde hij wel.

The body keeps the score is een levenswerk. Het leunt op een jarenlange ervaring van zowel onderzoekers en behandelaars als patiënten en beschrijft hoe wetenschap en gezondheidszorg in de loop van de geschiedenis zijn omgegaan met trauma. En er wordt nauwgezet in uitgelegd welke sporen trauma op diverse niveaus achterlaat in het lichaam, hetgeen we weten dankzij nieuwe ontwikkelingen in de wetenschap. Zo is gebleken dat trauma fysiologische veranderingen tot gevolg heeft, waaronder een herkalibratie van het alarmsysteem van de hersenen, een verhoogde hormoonactiviteit en veranderingen in het systeem dat onderscheid maakt tussen relevante en irrelevante informatie.

Zoals Van der Kolk het omschrijft: “Getraumatiseerd zijn betekent dat je je leven blijft inrichten en plannen alsof het trauma nog altijd voortduurt – ongewijzigd en onveranderbaar – terwijl elke nieuwe ontmoeting of gebeurtenis wordt bezoedeld door het verleden. (…) Na een trauma wordt de wereld ervaren door een ander zenuwstelsel. Alle energie van degene die wordt getroffen, wordt nu gericht op het onderdrukken van de innerlijke chaos, ten koste van spontane deelname aan het leven. Zulke pogingen om de controle te behouden over ondraaglijke fysiologische reacties kunnen leiden tot een hele reeks lichamelijke symptomen, waaronder fibromyalgie, chronische vermoeidheid en andere auto immuunziektes.”

Wat zijn andere veel voorkomende gevolgen van trauma? De flashbacks waarbij de persoon het trauma herbeleeft behoren tot de meest ontwrichtende. Zoals Van der Kolk het verwoordt: het trauma zelf heeft een begin, een midden en een eind, maar de flashbacks overvallen het slachtoffer keer op keer opnieuw en nog jaren na dato waardoor het trauma niet werkelijk eindigt. Verder noemt Van der Kolk gevoelens van diepe schaamte over de manier waarop iemand zich tijdens de traumatische gebeurtenis heeft gedragen, slaapproblemen (deels ten gevolge van nachtmerries), dissociatie, emotionele uitbarstingen (denk aan woedeaanvallen) en problemen binnen (liefdes)relaties, zoals een gevoel van onveiligheid en een onvermogen liefde te ervaren ten gevolge van emotionele verdoving. En dan hebben we het nog niet over de last voor de omgeving van het slachtoffer en de gevolgen voor latere generaties.

Van der Kolk legt uit waarom het zo belangrijk is de behandeling niet te beperken tot praten en pillen, maar om het lichaam erbij te betrekken. Trauma is preverbaal en daardoor slechts gedeeltelijk ontvankelijk voor gesprek. Interventies en methoden die niet (alleen) verbaal zijn, zoals EMDR, Pesso therapie, Somatic Experiencing, hartritmevariabiliteit (HRV), Emotional Freedom Techniques (EFT), yoga, mindfulness, neurofeedback, psychotherapie met behulp van MDMA en diverse vormen van theater zijn dan ook effectief gebleken om patiënten te helpen een gelukkiger en waardevoller leven te leiden. Van der Kolk breekt daarmee een lans voor wat lange tijd ‘alternatieve behandelingen’ zijn geweest. En terecht, want de reguliere psychologie en psychiatrie zijn te lang te eenzijdig gefocust geweest op alleen het gesprek en/of medicatie.

The body keeps the score is uiteindelijk een hoopvol boek. Het laat zien dat het de moeite loont om de sporen van trauma ook jaren na dato te herkennen en op basis van de huidige kennis en inzichten te behandelen, via geest èn lichaam.

Experiëntiële vermijding en een waardevol leven

09/20/19

Onlangs boden mijn collega Femke Kok en ik voor het eerst de training ‘Leven vanuit je kernwaarden’ aan bij het CvM. Deze vervolgtraining is gericht op het toepassen van mindfulnessvaardigheden in het dagelijks leven. Hoe kun je ervoor zorgen dat lastige emoties en gedachtenpatronen minder in de weg zitten bij het leiden van een waardevol leven?

Volgens onderzoekers die zich bezig houden met ‘Acceptance and Commitment Therapy’ (ACT), de methode die de basis vormt van deze training, is experiëntiële vermijding een belangrijke oorzaak van psychisch lijden. Sterker nog: het zou ten grondslag liggen aan uiteenlopende diagnoses van de DSM-V (die helaas sterker gericht is op symptomen dan op onderliggende oorzaken). Experiëntiële vermijding is het vermijden van innerlijke ervaringen. En dat doen we allemaal. In lichte vorm, bijvoorbeeld, wanneer je iets gênants hebt gedaan en dat liever niet wilt toegeven, ook niet tegenover jezelf. Of wanneer je je angst wegrationaliseert. In minder onschuldige vorm tijdens en na traumatische ervaringen wanneer het slachtoffer dissociëert omdat de emoties te overweldigend en bedreigend zijn.

Experiëntiële vermijding vindt vaak half of onbewust plaats. Soms is het functioneel, in ieder geval op de korte termijn, zoals in het geval van vroegkinderlijk seksueel misbuik of mishandeling. Op de langere termijn kan het echter schadelijk zijn. Zo kan verzet tegen angst tot paniek leiden en het voortdurend wegdrukken van schuldgevoelens tot depressie. Door niet te willen voelen wat er te voelen valt kun je het zicht op eigen emoties verliezen waardoor je ook niet goed meer voor jezelf kunt zorgen. En dan kan het gebeuren dat je ineens thuis komt te zitten met een burn-out. Vanwege de druk tot presteren, een gevoel van verantwoordelijkheid en angst om te falen heb je de fysieke en emotionele waarschuwingssignalen genegeerd. Heel menselijk en begrijpelijk, maar wel contraproductief.

Het is niet voor niets dat veel psychologische interventies zijn gericht op bewustwording en erkenning. Ook mindfulness, waarbij zonder te oordelen aandacht wordt geschonken aan emoties, gedachten en fysieke sensaties. Waarbij ruimte wordt gemaakt voor die emoties en de daarmee samenhangende sensaties. En waargenomen wordt op welke wijze gedachtenpatronen interacteren met die emoties; emoties oproepen, versterken of juist onderdrukken. Een nieuwsgierige blik en zelfcompassie maken het gemakkelijker om inzicht te krijgen in deze processen.

Daarnaast is bewustwording van waarden cruciaal. Dat is immers waar je het allemaal voor zou willen doen of laten. Waarom wil je eigenlijk niet meer zo lopen jagen? Niet alleen omdat het niet prettig voelt, maar ook omdat je het eigenlijk heel belangrijk vindt om gezond te leven en je graag een liefdevol mens wilt zijn voor de mensen om je heen. Vandaar dat ACT beiden combineert. Weten wat werkelijk belangrijk voor je is, hoe je wilt leven, motiveert je om lastige emoties te verdragen die er nu eenmaal bij horen als je volgens je waarden wilt leven. Zoals Mary Oliver het zo prachtig verwoordt in haar gedicht A Summer Day, ‘What is it you plan to do with your one wild and precious life?’

Tien jaar arbeidspsychologische praktijk

03/27/19

Inmiddels werk ik zo’n twintig jaar als arbeidspsycholoog waarvan bijna tien jaar in mijn eigen praktijk. In deze brief wil ik graag een voorschotje nemen op dit tweede lustrum door aandacht te besteden aan een aantal ontwikkelingen binnen de arbeidspsychologie. Dat zal ik doen op basis van onderzoek en mijn eigen ervaringen met cliënten.

Met stip op één staat natuurlijk het onderwerp stress, al dan niet uitmondend in ziekmelding vanwege burnout. TNO meldt in de Arbobalans van 2018 dat werknemers zich steeds meer opgejaagd voelen in hun werk. Bij een burnout is zelden één oorzaak aan te wijzen, feit is dat werknemers het gevoel hebben dat er steeds hogere eisen aan hen wordt gesteld terwijl ze tegelijkertijd steeds minder ruimte krijgen. En dat is wel hèt recept voor een burnout, zoals we weten uit onderzoek. Veel verantwoordelijkheden, weinig sturingsmogelijkheden. Ik herken dat in mijn praktijk. Zelfstandigen zonder personeel, de ZZP’ers, ervaren meer autonomie en hebben minder last van hoge eisen.

Een vaak onderschatte oorzaak van burnout is een waardenconflict, zoals ik lang geleden van Jaap van den Broek leerde. Het gevoel te hebben jezelf te moeten verloochenen, niet trouw te kunnen zijn aan jezelf uit angst voor een negatieve beoordeling of verlies van je baan. Het gaat bijvoorbeeld om werknemers die opdracht krijgen van de baas om klanten een verkeerde voorstelling van zaken te geven, mensen die werken bij een bedrijf waar targets belangrijker lijken te zijn dan kwaliteit of waar de nadruk op onderlinge competitie ten koste gaat van de collegialiteit.

Het is niet alleen de diagnose burnout die vaak wordt gesteld. Er lijkt tevens sprake te zijn van een toename van mensen met een angststoornis, depressie, AD(H)D of autisme spectrum stoornis (ASS). Maar klopt dit ook? De cijfers spreken elkaar soms tegen. En als het zo is, heeft dat dan te maken met het oprekken van definities of met een toename in bewustwording en herkenning van symptomen? Spelen er ook commerciële belangen, bijvoorbeeld van de farmaceutische industrie (zoals Trudy Dehue zich al in 2008 afvroeg in het boek de Depressie-epidemie) of is het een effect van de veranderende eisen en normen binnen de samenleving? Of zijn we misschien minder tolerant geworden?

Voor een aantal stoornissen zijn de DSM-criteria in ieder geval wel verruimd. Ik kan me nog herinneren dat tijdens mijn studie een film werd vertoond over autistische kinderen (ASS bestond toen nog niet). Dat waren kinderen die met hun handen fladderden en met wie het heel moeilijk, zo niet onmogelijk, was om contact te leggen. Tegenwoordig krijg ik mensen in mijn praktijk die zich afvragen of ze een stoornis hebben binnen het autistische spectrum wanneer ze liever met hun neus in de boeken zitten dan naar een feestje te gaan.

Je zou kunnen zeggen dat datgene wat we als ziek beschouwen deels reflecteert wat we als samenleving belangrijk en normaal vinden. En dat zie je ook weer terug in de eisen op de arbeidsmarkt. Die vraagt om flexibele, extraverte en sociaal vaardige werknemers die goed kunnen omgaan met voortdurende verandering, prestatiedruk, onzekerheid en niet te vergeten een hoge doses prikkels. Dat betekent dat de grondigen, zorgvuldigen en diepe vorsers onder ons, degenen die niet zoveel externe prikkels of druk kunnen verdragen, die snel zijn afgeleid of hechten aan zekerheid eerder buiten de boot vallen. Het verschaft mij in ieder geval altijd enorm veel voldoening wanneer iemand die afwijkt van die gangbare norm er in slaagt om de juiste professionele bestemming te vinden of te creëren.

En dan de kantoortuin die alweer een hele poos onder vuur ligt. Terecht, wat mij betreft. Want hoewel ik in mijn praktijk natuurlijk vooral de slachtoffers van deze uitvinding tegenkom, durf ik wel te beweren dat de kantoortuin veel werknemers onnodig veel stress en afleiding bezorgt en vaak ook nog eens niet goed is voor de productiviteit. Integendeel, mensen blijven liever een dagje thuis als ze echt even willen werken. Onderzoek uitgevoerd door Harvard Business School bevestigt deze indruk en wijst bovendien uit dat de kantoortuin eerder eenzaam maakt dan contacten stimuleert. Mensen sluiten zich af voor de gestage stroom prikkels door zich terug te trekken. Want als íets voor overprikkeling kan zorgen, zo weten de mensen die ooit een burnout hebben gehad, dan zijn het wel andere mensen.

De zelfsturende teams, ook daar heb ik in de loop der jaren mensen op zien sneuvelen. “Bij Buurtzorg is het een succes, dus waarom zou het bij ons niet kunnen werken?” Maar het maakt uit of er al een geschiedenis is met ‘het oude werken’ en of het eigenlijk om een verkapte bezuinigingsmaatregel gaat. Bovendien is het format dat in het ene bedrijf werkt niet zomaar toe te passen in een andere context. Toch kan het een hele goede organisatievorm zijn, mits er sprake is van maatwerk, zo vond Irene Sinteur die aan de VU promoveerde op zelfsturing bij bedrijven.

Tja, en dan de grote olifant in de werkkamer: de robotisering, logische opvolger van industrialisatie en automatisering. Het belooft gemak en tijdswinst, maar het dreigt wel een substantieel deel van de werkende bevolking overbodig te maken. Wat moeten we met al die mensen zonder werk?! Of zijn we het misschien wel zelf?! Hoe kunnen we onszelf dan nog nuttig maken? Want dat is wat we immers graag willen, zoals ook het Tinbergen Instituut recentelijk weer vaststelde op basis van onderzoek. Als sociale dieren willen we het gevoel hebben ergens bij te horen. Bovendien willen we graag een zinvolle bijdrage leveren aan dat grotere geheel waar we onderdeel van uitmaken. Dat hoeft niet persé in de vorm van betaald werk te zijn, maar het is er wel een mooie vorm voor.

Een gevoel van verbondenheid, dat missen veel van mijn cliënten. Want dat is nu eenmaal een stuk minder gemakkelijk na de zoveelste reorganisatie of met een tijdelijk dienstverband of flexcontract mijnapotheek24h.com. Niet voor niets heb ik de afgelopen jaren heel wat mensen gezien die na lang wikken en wegen besloten om het roer om te gooien, kozen voor werk dat hen meer voldoening en verbinding bood en bereid waren daar een prijs voor te betalen.

Het kan ook anders, bewijzen de oprichters van technologiebedrijf Basecamp Jason Fried & David Heinemeier Hansson. Ze schreven daarover het boek It doesn’t have to be crazy at work. Bij Basecamp geen kantoortuin maar bibliotheekregels. Op de werkvloer heerst stilte en concentratie. In plaats van stilteruimtes zijn er praatruimtes. Voortdurend online zijn wordt ontmoedigd. En managers worden geacht minder gericht te zijn op de targets en de missie en meer op hun medewerkers. Werk hoeft helemaal geen aaneenschakeling van stress en chaos te zijn.