Het zesde uur

04/17/23

Sinds ik zo’n vijfentwintig jaar geleden een hernia had, heb ik mij aangewend om ’s middags even te gaan liggen. Natuurlijk is dat niet altijd mogelijk, maar meestal valt het wel te organiseren. Als het lukt voel ik mij daarna als herboren. En nu ik net Covid heb gehad merk ik ook weer hoe goed het me doet om, naast het doen van herstellende yogahoudingen (met dank aan mijn yogaleraar), af en toe even te gaan liggen.

Annemarieke Fleming, werkzaam als gezondheidszorgpsycholoog bij revalidatiekliniek Reade in Amsterdam, is een groot pleitbezorger van liggend rusten. Daarover schreef ze al eerder in het boek Pijn & het brein dat ze in 2016 samen met Joke Vollebregt publiceerde en dat een standaardwerk is geworden over chronische pijn. Daar is vorig jaar Je vermoeidheid te lijf: na Covid en kanker en bij chronische aandoeningen bij gekomen, wat vermoedelijk net zo’n standaardwerk zal gaan worden.

Fleming is zelf bekend met chronische vermoeidheid na een Covid-infectie. Haar persoonlijke ervaringen hiermee heeft ze door haar boek heen gevlochten. Het is verder gebaseerd op haar ruime werkervaring als psycholoog aangevuld met een heel scala aan wetenschappelijke onderzoeken. Fleming behandelt al jaren patiënten met de methodiek Opbouw van Reserves (OR). Liggend rusten vormt hiervan een belangrijk bestanddeel. Volgens Fleming is het dè manier om chronische vermoeidheid (en ook pijn) te doorbreken, vanzelfsprekend voor zover dat mogelijk is binnen de grenzen die het lichaam stelt.

In Je vermoeidheid te lijf legt ze haarfijn uit hoe die methode werkt. ‘Detectivewerk’, zoals Fleming het noemt, vormt daarvan de eerste fase. Welke factoren houden de klachten onbewust en ongewild in stand en hoe kan de ontstane vicieuze cirkel worden doorbroken? Inzicht hierin is essentieel, omdat het de patiënt motiveert om opgebouwde gewoonten te veranderen. En we weten allemaal hoe lastig dat is. Fleming biedt met haar boek mensen die vaak langdurig en wanhopig worstelen met vermoeidheidsklachten (en veelal tevens pijnklachten, aangezien die vaak samengaan) praktische handvatten en een nieuw perspectief.

Daarnaast toont Fleming overtuigend aan dat dagelijks vijftien tot 20 minuten liggend rusten eigenlijk goed zou zijn voor ons allemaal (let op, niet langer, want vanaf een half uur bestaat de kans dat de nachtrust wordt verstoord). Misschien heb jij ook last van een energiedip rond een uur of twee in de middag? Niet zo gek, bij veel mensen neemt dan namelijk de melatonineproductie en daarmee de slaperigheid toe, daalt de lichaamstemperatuur en nemen de cognitieve vermogens tijdelijk af.

We noemen dit wel de after lunch dip, hoewel een gevulde maag hier minder debet aan is dan onze biologische klok. Een stevige kop koffie is vaak het antwoord, terwijl het veel gezonder zou zijn om eraan toe te geven en indien mogelijk even te gaan liggen. En nu denk je wellicht: oh, lekker even op m’n telefoon kijken of een boek lezen. Maar dat is nou net niet de bedoeling. De gedachte is niets doen, gewoon liggen, eventueel een dutje doen. Mocht dat echt een brug te ver zijn voor je, verslaafd als we nu eenmaal vaak zijn aan prikkels, dan kun je eventueel ook naar rustige muziek luisteren of een begeleide meditatie doen.

Laat onderzoek nou uitwijzen dat dit precies is wat mensen massaal gingen doen tijdens de pandemie. Een kleine siësta dus, oftewel een sexta hora, zoals de Romeinen het noemden: een dutje in het zesde uur van de dag, gerekend vanaf het wakker worden. Een goede gewoonte die ook nog eens de nachtrust ten goede komt, zoals ik zelf proefondervindelijk heb kunnen vaststellen. 

Verlies

01/24/23

Op dierendag jl. moesten we onze lieve poes Lilith laten inslapen. Een goede vriendin verzachtte het leed door me het boek Grief cadeau te doen. De auteur Michael Cholbi analyseert hierin vanuit filosofisch perspectief het fenomeen rouw. Daarbij stuit hij op een paradox. Enerzijds, zegt hij, gaat rouw gepaard met hele onaangename emoties en zou je het om die reden moeten willen vermijden of betreuren. Anderzijds is rouw waardevol en zouden we het dus juist helemaal niet moeten willen vermijden, sterker nog, zouden we zelfs dankbaar moeten zijn voor het feit dat we rouwen.

Dit herkende ik helemaal. Ik was heel erg verdrietig na het overlijden van onze poes, zag voortdurend voor me hoe ellendig ik haar die ochtend had aangetroffen, vroeg me dagenlang af of we wel echt alles hadden gedaan om dit te voorkomen en mis nog iedere dag haar aaibare aanwezigheid. Tegelijkertijd had ik deze periode van rouw niet willen overslaan. Het feit dat ik rouwde verbond me nog met haar en was tevens een eerbetoon aan dat wat ze voor me had betekend. Ik zou haar en mijn liefde voor haar schromelijk tekort hebben gedaan als ik gewoon weer was overgegaan tot de orde van de dag.

Om te laten zien wat rouw zo waardevol maakt vergelijkt Cholbi in zijn boek twee romanpersonages: Meursault, de hoofdpersoon uit l’Étranger van de Frans-Algerijnse auteur Albert Camus, en de Britse schrijver en theoloog C.S. Lewis (auteur van onder andere The Chronicles of Narnia). Na het overlijden van zijn grote liefde Joy Davidman is Lewis verwoest, zoals hij beschrijft in het onder pseudoniem gepubliceerde A Grief Observed.

Meursault daarentegen ondergaat het overlijden van zijn moeder gevoelloos. Hoezeer zijn gedrag wordt afgekeurd blijkt er wel uit dat hem dit nog sterker wordt aangerekend dan het feit dat hij iemand heeft vermoord (hoewel hier mogelijk ook een racistisch motief meespeelt, het slachtoffer is namelijk een Algerijn). Cholbi concludeert dat hoezeer je het mensen ook zou gunnen zo’n afschuwelijk rouwproces niet te hoeven meemaken, rouwen ten diepste je menselijkheid toont.

Cholbi onderzoekt in zijn boek wie en wat we nu eigenlijk precies betreuren wanneer we rouwen. En nadat hij andere kandidaten logisch redenerend heeft af geserveerd – je bent filosoof of je bent het niet – is zijn conclusie dat we in de kern rouwen om de veranderde relatie met de overledene. Let wel: veranderde, niet verdwenen, want de relatie gaat door, maar kan onmogelijk op dezelfde voet doorgaan. Dat betekent dus dat ook de nabestaande niet meer dezelfde kan blijven en een transformatie noodzakelijk is.

Op dit punt aangekomen begon ik toch meer herkenning te vinden in het overlijden van mijn ouders dan in dat van de poes. Zo is ook het verlies van kinderen toch wel een heel ander verhaal, zoals Evert van Zijtveld laat zien, vader van twee kinderen die omkwamen bij het neerhalen van de MH17. Van Zijtveld, in een interview voor NRC van 19 en 20 november jl.: “Wat is nog het doel in het leven? Daar hebben we samen een antwoord op gevonden. We hebben het gevoel dat onze kinderen vonden dat we verder moeten met ons leven. Voor dat gevoel zijn we dankbaar”. Om het gedachtegoed van zijn sociaal bewogen kinderen levend te houden richtte hij het Frederique en Robert-Jan van Zijtveld Fonds op.

Verlies is, zoals eigenlijk alles, niet eerlijk verdeeld over de mensheid, maar niemand ontkomt eraan. Het verschijnt op de deurmat in vele vormen en gradaties, zowel in ons persoonlijke als gemeenschappelijke leven. Naast persoonlijke verliezen (van geliefden, gezondheid, een gevoel van zekerheid) kampen we momenteel misschien wel allemaal met gevoelens van rouw vanwege de actuele wereldproblemen. De emoties die dat bij ons oproept zijn onaangenaam en willen we dan ook het liefst vermijden.

Maar zoals Cholbi laat zien wijzen deze emoties ons juist de weg. Het transformatieproces dat gepaard kan gaan met verlies leidt volgens hem tot zelfinzicht en uiteindelijk tot de kernvraag van de filosofie: hoe wil ik leven? Niet dat de nabestaanden daar op uit zijn of überhaupt beseffen dat dat is wat ze aan het doen zijn – ze hebben wel wat anders aan hun hoofd en in hun hart. Toch is volgens Cholbi een mogelijk neveneffect van het rouwproces dat je niet kunt blijven wie je was en jezelf opnieuw zult moeten uitvinden. En dat geldt niet alleen voor menselijke verliezen. Wijs rouwen is een taak waar we in welke vorm dan ook misschien wel allemaal voor staan, op dagelijkse basis.

ACT bij trauma

11/19/22

Ooit had ik een supervisor die bij iedere casus die ik inbracht zei: “Dat is wel héél raar!” Zelf vond ik het meestal wel meevallen en begreep ik die cliënten wel, maar dat durfde ik niet altijd te zeggen. Stel dat die supervisor míj dan héél raar zou vinden! Mijn moeder, duidelijk van een andere school, zei altijd: “Niets is des mensen vreemd”. Natuurlijk verschillen mensen in allerlei opzichten en is ieder mens uiteindelijk uniek. Toch zijn we in grote lijnen gelijk ‘bewerktuigd’, zoals Frederik van Eeden dat zo mooi uitdrukt.

Ook het nieuwste boek van de bekende auteur Russ Harris ademt die sfeer van medemenselijkheid, één van de redenen dat ik het met heel veel plezier heb gelezen. In TF-ACT in de Praktijk: Trauma-focused Acceptatie- en Commitmenttherapie, een stoeptegel van ruim 400 pagina’s dik, legt Harris grondig en haarfijn uit hoe ACT kan worden ingezet bij trauma. Zeker, het is het zoveelste boek over dit onderwerp, want trauma is hot. Maar het heeft een eigen stem en voegt echt iets toe aan het repertoire.

De kern van de meeste trauma-behandelingen bestaat uit exposure, ofwel blootstelling. Het idee hierachter is dat als het trauma in een veilige omgeving wordt herbeleefd, de fysiologische, emotionele en gedragsreacties kunnen afnemen of veranderen. Bij ACT lijkt dat anders te liggen. Zo komen we pas op pagina 391 van dit boek aan bij het onderwerp ‘Exposure aan herinneringen’. Harris meent namelijk dat formele exposure binnen een ACT-behandeling vaak helemaal niet nodig is. En àls het wordt ingezet, dan pas in een vergevorderd stadium van de behandeling. Hoe zit dat precies?

Iedereen die bekend is met ACT weet dat er eigenlijk geen sessie voorbijgaat zónder exposure. Cliënten worden bij voortduring meer informeel uitgenodigd om zich open te stellen voor hun emoties, dus ook de emoties die samenhangen met een trauma. Dat gebeurt dan wel gedoseerd en ondersteund door bijvoorbeeld de vaardigheid om stevig aanwezig te blijven in het hier en nu (bijna op iedere pagina valt wel het woord ‘verankeren’ – dropping anchor) en met datgene wat er werkelijk toe doet in het leven van de cliënt (“Weet je nog waar je dit allemaal voor doet, wat maakt dat je bereid bent om deze emoties te verdragen?”).

Trauma-focused ACT is ook niet primair gericht op het reduceren van nare emoties, hoewel dat vaak wel een bijeffect is. Het gaat er vooral om dat mensen leren zich anders te verhouden tot die emoties, zodat hun psychologische flexibiliteit toeneemt en ze in staat zijn een waardevol leven te leiden. Het boek is doorspekt met inspirerende casussen waarin we kunnen lezen hoe de therapeut behendig navigeert door de zes kernprocessen van ACT, de zogenaamde hexaflex.

Een rondgang onder mijn collega’s leert dat zelfs de ACT-adepten onder hen in geval van trauma toch liever eerst kiezen voor een evidence based behandeling als Imaginaire Exposure, EMDR of CGT. Onderzoek naar TF-ACT is helaas nog beperkt en als therapeut wil je je cliënten vanzelfsprekend het beste bieden wat op dat moment voorhanden is. Maar het zou me niet verbazen als ook ACT in de toekomst een bewezen behandeling voor trauma wordt. En trouwens, als flexibele therapeut ziet Harris er heus geen been in om indien nodig een bewezen interventie als EMDR op te nemen in de behandeling!

Dit artikel is ook verschenen in de nieuwsbrief van uitgeverij Hogrefe (waar het besproken boek ook is uitgegeven in Nederlandse vertaling).